Rochester, Minnesota - Debido a la mentalidad de que más es mejor, a los frecuentes comerciales que fomentan la revisión de los niveles de la hemoglobina glicosilada (HbA1C) y a los anuncios de nuevos medicamentos que reducen la HbA1C en los adultos con diabetes tipo 2, los científicos de Mayo Clinic no se sorprendieron al descubrir que se hace un exceso de exámenes.
Sin embargo, el equipo de la investigación informa que más allá de hacer exámenes en exceso, enfocarse tanto en los niveles de la HbA1C puede conducir a graves daños en los pacientes, especialmente por la necesidad de más medicamentos diabéticos para mantener a la HbA1C dentro de los objetivos deseados. Esto es particularmente importante en los pacientes mayores que sufren otras enfermedades, informan los científicos en un nuevo estudio publicado por Internet el 6 de junio en JAMA Internal Medicine (Revista de la Asociación Médica Americana en Medicina Interna).
“Al principio, nos sorprendió descubrir cuán excesivamente se examinaba la HbA1C en los adultos con diabetes tipo 2, de toda edad y que ya la tenían bien contralada”, dice la Dra. Rozalina McCoy, médico de atención primaria y endocrinóloga de Mayo Clinic, además de autora principal del estudio. “Fue entonces cuando nos percatamos que no solamente se hacían exámenes a menudo en los pacientes, sino que también se los trataba con más medicamentos de lo esperado, considerando que ya tenían baja la HbA1C. Eso fue lo que nos llevó a realizar esta investigación para ver cuán a menudo se trataba a los pacientes con tanta intensidad que podían dejarlos con tratamiento excesivo y cuál era la repercusión de eso sobre el riesgo de hipoglicemia”, añade la doctora.
“En el estudio, descubrimos que particularmente entre los pacientes mayores y en quienes sufren afecciones crónicas graves, el tratamiento intensivo duplicaba el riesgo de hipoglicemia grave que requería atención médica e incluso hospitalización”, comenta la Dra. McCoy.
La hipoglicemia es una complicación potencialmente grave del tratamiento de la diabetes que empeora la calidad de vida y se ha visto relacionada con eventos cardiovasculares, demencia y muerte.
La mayoría de sociedades profesionales recomienda apuntar hacia niveles de HbA1C por debajo de 6,5 o 7 por ciento, con objetivos personalizados para el tratamiento según la edad del paciente, otras enfermedades y el riesgo de hipoglicemia con la terapia.
“Tratar a los pacientes hasta llegar a niveles muy bajos de HbA1c posiblemente no les mejorará la salud, sobre todo no a corto plazo, sino que puede ocasionar daños graves, tales como hipoglicemia”, explica la Dra. McCoy.
Para fines del presente estudio, el “tratamiento intensivo” se definió como el hecho de tratar a un paciente con más medicamentos para reducir la glucosa de lo que las pautas clínicas consideran necesario para un nivel dado de HbA1C. En los pacientes con HbA1C menor a 5,6 por ciento (diabetes se define como una HbA1C de 6,5 por ciento o más), se consideró que si tomaban cualquier medicamento, entonces estaban recibiendo tratamiento intensivo. En los pacientes con HbA1C en el rango de la prediabetes, o sea de 5,7 a 6,4 por ciento, se consideró que si tomaban dos o más medicamentos al momento de realizar el examen o si empezaron otro medicamento después del examen, entonces estaban recibiendo tratamiento intensivo porque las pautas actuales consideran que los pacientes con HbA1C menor a 6,5 por ciento ya están bajo óptimo control. En los pacientes con HbA1C de 6,5 a 6,9 por ciento, el único criterio para considerar que el tratamiento era intensivo fue la intensificación del mismo con dos o más fármacos o con insulina.
Los científicos examinaron los reclamos médicos y los datos de farmacia y laboratorio de 31 542 adultos con diabetes tipo 2 estable y controlada, quienes fueron incluidos en la bodega de datos de OptumLabs entre 2001 y 2013. Ninguno de los pacientes había recibido tratamiento con insulina ni había sufrido eventos anteriores de hipoglicemia grave, ambos factores de riesgo conocidos para futuros eventos de hipoglicemia. Ninguno de los pacientes tampoco tenía indicaciones obvias para estrecho control glucémico, como un embarazo.
“Nuestro objetivo era evaluar específicamente el grado al que el tratamiento intensivo —pero no otros factores de riesgo conocidos, tales como eventos de hipoglicemia anteriores o terapia con insulina— causaba hipoglicemia. Además, nos intrigaba saber si los pacientes jóvenes y sanos quizás toleraban mejor el tratamiento intensivo que los pacientes mayores o con problemas médicos complejos; por ello, analizamos específicamente la repercusión del tratamiento intensivo sobre esos dos grupos por separado”, apostilla la Dra. McCoy.
Se separó, entonces, a los pacientes dependiendo de si se los consideraba de complejidad clínica, según la definición de la Sociedad Americana de Geriatría que dice: tener 75 años o más, sufrir enfermedad renal terminal o demencia y/o tener tres o más afecciones crónicas graves. Esta distinción se hizo a fin de poder identificar a los pacientes en quienes era más probable que la adición de medicamentos para bajar la glucosa llevara a eventos adversos relacionados con el tratamiento, incluido hipoglicemia, sin brindarles ningún beneficio considerable a largo plazo.
De los 31 542 pacientes del estudio, 18,7 por ciento de los pacientes de complejidad clínica y 26,5 por ciento de los pacientes sin complejidad habían recibido tratamiento intensivo. Los pacientes de complejidad clínica presentaban una tasa casi doble de hipoglicemia grave que los pacientes sin complejidades y el tratamiento intensivo la aumentó en otro 77 por ciento, de 1,74 a 3,04 por ciento en el transcurso de dos años.
Según la Dra. McCoy, “eso significa que 3 de cada 100 pacientes diabéticos mayores o de complejidad clínica que nunca antes tuvieron hipoglicemia, cuya HbA1C está dentro de los objetivos recomendados y que no reciben insulina, presentarán un evento de hipoglicemia grave en algún punto de los siguientes dos años”.
“Esto ni siquiera capta los eventos más leves de glucosa sanguínea baja que los pacientes mismos tratan en casa, sin tener que ir al médico, ni al departamento de emergencia ni al hospital”, señala la doctora.
La Dra. McCoy continúa diciendo lo siguiente: “estos resultados son preocupantes debido a varias razones. El tratamiento excesivo deriva en más carga para el paciente, mayor riesgo de efectos secundarios por medicamentos y más hipoglicemia grave, que puede conducir a lesiones graves e incluso a la muerte; añade también más costos innecesarios para los pacientes y para el sistema de atención de la salud; y encima, ofrece poco o ningún beneficio… ni siquiera a largo plazo y mucho menos a corto”.
“En calidad de médicos clínicos, necesitamos entender no solo qué exámenes y medicamentos son necesarios, sino también determinar cuáles no lo son y cuáles pueden causar más mal que bien. Debemos personalizar el tratamiento para adaptarlo a las necesidades y objetivos de los pacientes, además de sentirnos cómodos diciendo que ‘a veces, hacer menos termina aportando más al paciente’. Mi esperanza es que otros puedan aplicar nuestros resultados en sus respectivas prácticas para beneficio de los pacientes de todo el mundo”, añade.
Otros miembros del equipo de investigación colaborativa son:
- Dra. Kasia Lipska de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale
- Dra. Xiaoxi Yao de Mayo Clinic
- Dr. Joseph Ross de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale
- Dr. Víctor Montori de Mayo Clinic
- Dr. Nilay Shah de Mayo Clinic y OptumLabs
Esta investigación fue posible gracias al Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de Brindar Atención Médica de Mayo Clinic y empleó la bodega de datos de OptumLabs (OLDW, por sus siglas en inglés). La OLDW contiene datos sobre los reclamos de más de 130 millones de personas inscritas en seguros comerciales y en Medicare Advantage, de toda edad y raza, así como procedentes de los 50 estados. Es un recurso de OptumLabs, que es un centro de investigación colaborativa e innovación, fundado conjuntamente por Mayo Clinic y Optum en 2013. Esta gran fuente de datos permite a los científicos investigar una base mucho más amplia de pacientes de la que antes estaba disponible para los investigadores de las ciencias de la salud, lo que deriva en resultados más definitivos.
El Centro Robert D. y Patricia E. Kern para la Ciencia de Brindar Atención Médica de Mayo Clinic dirige la relación a nombre de Mayo Clinic y ha publicado varios estudios que identifican áreas de posibles mejoras en la forma de brindar atención médica con los datos de la OLDW.